2. DZIAŁANIE NIEPOŻĄDANE

Opis objawów niepożądanych

Kiedy wystąpiło działanie niepożądane

Jeżeli dokładna data nie jest znana, proszę o wpisanie przybliżonego czasu wystąpienia działania niepożądanego, np. po 3 dniach stosowania leku.

Czy w trakcie stosowania leku pacjentka była w ciąży?

Tak Nie
Tydzień ciąży, w którym stosowany był lek

3. KLASYFIKACJA

Czy działanie niepożądane było ciężkie? Tak Nie

Jeżeli działanie niepożądane było CIĘŻKIE proszę zaznaczyć wszystkie kryteria odpowiadające reakcji

---

Zgon Przyczyna zgonu kod ICD-10 Data zgonu Czy wykonano sekcję Tak Nie Brak informacji
Dodatkowe informacje dotyczące przyczyny zgonu

---

Zagrożenie życia

---

Trwałe lub znaczące inwalidztwo lub upośledzenie sprawności

---

Hospitalizacja lub jej przedłużenie

---

Choroba, wada wrodzona lub uszkodzenie płodu

---

Inne, istotne medycznie

---

Wynik

Objawy ustąpiły	W trakcie ustępowania objawów	Zgon
Objawy utrzymują się	Powrót do zdrowia z następstwami    (Jakie następstwa wystapiły?)	Niewiadomy

4. STOSOWANE LEKI

Leki podejrzane o spowodowanie działania niepożądanego

Czy lek podejrzany był stosowany w przeszłości?   Tak Nie Nazwa leku Jeżeli tak, to czy w przeszłości wystąpiło zgłaszane działanie niepożądane? Tak Nie

Podjęte działania

Lek odstawiono	Dawka leku nie została zmieniona	Lek odstawiono a następnie ponownie podano	Czy działanie niepożądane ponownie wystapiło? Tak Nie
Zmniejszono dawkę leku	Zwiększono dawkę leku

Leki równocześnie stosowane z wyłączeniem leków zastosowanych do leczenia działania niepożądanego

INFORMACJE DODATKOWE np. wcześniejsze reakcje na lek, alergie, inne choroby, wyniki badań dodatkowych, leki użyte do leczenia działania niepożądanego

5. DANE OSOBY ZGŁASZAJĄCEJ

Imię
Nazwisko
Specjalizacja

Adres miejsca wykonywania zawodu

Miejscowość
Kod pocztowy
Ulica Nr domu Nr lokalu
Telefon E-mail
Data Podpis


Po wypełnieniu prosimy otworzyć PDF, zapisać na dysku lokalnym i wysłanie do Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych